📁

Пакет документів — Нещасний Випадок

Заповніть форму один раз → отримайте всі 8 документів у ZIP архіві (.rtf, відкривається у Word)

1Подія

2Потерпілий

3Комісія

4Обставини

5Акт

6Додатково

7Завантаження

📅 Нещасний випадок

Дата НВ *

Час НВ *

Найменування органу (підрозділу) де стався НВ *

Місце де стався НВ *

📤 Повідомлення

Дата передачі повідомлення *

Час передачі *

Причина несвоєчасної передачі

📋 Наказ про розслідування

Номер наказу *

Дата наказу *

Термін розслідування (днів)

👤 Особисті дані потерпілого

ПІБ (прізвище, ім'я, по батькові) *

Дата народження *

Стать

Місце проживання та реєстрації

РНОКПП (ідент. номер)

Відомості про членів сім'ї на утриманні

🎖️ Служба

Спеціальне звання *

Посада *

Стаж в НП (р/м/д)

Стаж за посадою (р/м/д)

Адреса підрозділу

📚 Інструктажі з охорони праці

Вступний

Первинний

Повторний

Позаплановий

Цільовий

🏥 Медогляди

Попередній медогляд

Періодичний медогляд

Діагноз (назва документа, заклад, дата, №)

Стан сп'яніння згідно мед. висновку

🖊️ Підписант (начальник підрозділу)

Посада *

Звання *

Ім'я ПРІЗВИЩЕ (формат: Іван ІВАНЕНКО) *

👥 Голова комісії

ПІБ голови (називний відмінок) *

Звання *

Посада *

👤 Відповідальна особа з охорони праці (змінний член)

ПІБ (родовий відмінок) *

ПІБ (називний відмінок — для підпису)

Звання (або порожньо якщо цивільна)

Посада (родовий) *

📅 Засідання комісії

1-е засідання

Дата *

Місце проведення *

2-е засідання

Дата *

Місце проведення *

📝 Обставини події

Опишіть обставини своїми словами *

📄 Фінальний текст обставин

Цей текст підставляється у пункт 3 Акту, Протоколи та Доповідну

⚔️ Статус під час події

Потерпілий перебував *

📋 Реквізити акту

Номер акту

Дата складення акту *

Місце складення

⚖️ Вид події та причини (за Наказом 705)

Вид події *

Причини НВ *

Шкідливий або небезпечний фактор

👁️ Свідки та висновок

Свідки НВ

Дата висновку службового розслідування *

Вписується у пункт 7 «Висновок комісії»

🛡️ Заходи щодо усунення причин

🔍 Протокол огляду місця події

Хто здійснював огляд (посада, звання, ПІБ)

Детальний опис місця події

📨 Запит до ДУ ТМО МВС

Виконавець запиту (ПІБ та номер телефону)

📑 Доповідна записка на продовження

Сектор/відділ що проводить розслідування

Чого не вистачає до матеріалів справи

Звання підписанта доповідної

📁 Пакет документів (8 файлів)

📧

1. Повідомлення про НВ

Форма чистовик, підписує начальник підрозділу

📜

2. Наказ про організацію розслідування

Службовий наказ, підписує начальник підрозділу

📨

2.1. Запит до ДУ ТМО МВС

Запит медичних документів потерпілого

📋

3. Акт розслідування НВ

Форма Н-1/ПВ чи НПВ, підписує комісія

📝

4. Протокол засідання № 1

Організація розслідування, розподіл обов'язків

📝

5. Протокол засідання № 2

Визначення причин, кваліфікація НВ

🔍

6. Протокол огляду місця події

Опис місця де стався НВ

📑

7. Доповідна на продовження

Якщо потрібно продовжити строк розслідування

ℹ️ Файли збережуться у форматі .rtf — відкриваються у Microsoft Word та LibreOffice. Підписи та деякі поля потребують ручного заповнення після роздруку.